Las hepatitis virales son la causa más frecuente de enfermedad hepática aguda y crónica en todo el mundo. El Programa de Investigación en “Epidemiología, prevención y tratamiento de la infección por virus de la hepatitis” del CIBEREHD ha fomentado la investigación colaborativa en este campo con importantes resultados. Su coordinador, el Dr. Xavier Forns, analiza en esta entrevista las principales contribuciones que se han hecho en este marco y los retos para el futuro.
Usted coordina el Programa de Investigación en Hepatitis del CIBEREHD, ¿cuál es la situación actual de esta enfermedad en España?
-La prevalencia de las hepatitis de causa viral (virus B y virus C) en nuestro país es alta y, por lo tanto, representa un problema de salud relevante. Afortunadamente, con la aparición de fármacos muy eficaces contra la hepatitis C, el impacto de esta enfermedad se reducirá progresivamente. A pesar de ello, son todavía muchos los pacientes que deben recibir tratamiento y, además, algunas de las secuelas de la infección crónica por el virus C (como el desarrollo de cáncer hepático) tardarán tiempo en reducirse. En cuanto a la hepatitis B, y a pesar de la existencia de una vacuna eficaz, los flujos migratorios han hecho que siga siendo una enfermedad relativamente prevalente. Desgraciadamente, el tratamiento de la hepatitis crónica B, aunque eficaz, requiere de medicación durante largos períodos de tiempo (sino de por vida). Esto es una limitación.
-¿Cómo valora el papel del programa de investigación en Hepatitis de CIBEREHD para la mejora del conocimiento en este campo?
-El programa de investigación en Hepatitis del CIBEREHD ha representado una oportunidad única para avanzar en diferentes aspectos del área. Aparte de fomentar la colaboración entregrupos diferentes, se han abordado algunos aspectos fundamentales. En primer lugar, ha permitido compartir herramientas diagnósticas. También ha llevado a construir bases de datos y registros con intención de investigar no sólo la eficacia de los nuevos antivirales, sino su seguridad e impacto en la historia natural de la cirrosis una vez eliminado el virus C. Por otro lado, ha posibilitado el compartir protocolos de investigación, tanto clínicos como de laboratorio. Otra de sus ventajas es que ha contribuido a que se escriban y difundan guías clínicas. Y, además, ha ayudado a la movilidad de investigadores entre diferentes grupos con experiencia en ámbitos de conocimiento diferente.
-¿Cuáles son los principales hitos alcanzados por investigadores de CIBEREHD en este campo?
-Creo que existen varios. Los más relevantes hacen referencia a un mejor conocimiento de la eficacia y seguridad de los nuevos antivirales en el campo de la hepatitis C, así como su impacto en la historia natural de la cirrosis hepática.
Hasta hace poco los enfermos con cirrosis avanzada no se podían tratar (el interferón estaba contraindicado en esta situación). Con los nuevos fármacos hemos podido erradicar el virus en pacientes con hepatopatía muy avanzada y, por tanto, estamos en disposición de conocer el impacto de la curación de la infección sobre la cirrosis. Ello abre nuevos campos de investigación, como la regresión de la fibrosis, la posibilidad de estudiar cómo cambia el sistema inmune tras la eliminación del virus, y por qué esta respuesta no es homogénea en todos los pacientes. Más allá de estos puntos, el CIBEREHD ha permitido conocer en profundidad la relevancia de las mutaciones en el virus C que se producen en algunos pacientes no respondedores al tratamiento.
-En el campo de la hepatitis C se han producido avances muy relevantes en los últimos años, ¿estamos en el camino de controlar definitivamente el virus de la hepatitis C?
-Sí, parece claro que en pocos años seremos capaces de curar a todos los pacientes, incluso a aquellos (pocos) que han fallado a una combinación de fármacos orales en estos dos años.
-¿Qué retos se presentan para la investigación sobre este tipo de hepatitis?
Existen, como he dicho anteriormente, diferentes aspectos que merece la pena estudiar en el campo de la hepatitis C. En primer lugar, evaluar a medio plazo el impacto de los nuevos tratamientos en la historia natural de la cirrosis. Ello incluye evaluar a fondo si la regresión de la cirrosis es posible en todos los pacientes o si existe un “punto de no retorno” a partir del cual la enfermedad continuará su progresión a pesar de la eliminación del virus. Además, la incidencia de carcinoma hepatocelular en pacientes tratados con estos fármacos merece una especial atención. Aunque son datos preliminares, recientemente hemos reportado un incremento de la incidencia de recurrencia de este tumor en pacientes que habían recibido tratamiento antiviral oral. Es relevante estudiar a fondo los cambios en el estadio inflamatorio y en la inmunidad que se producen al erradicar de forma rápida una infección que lleva décadas en el organismo de los pacientes con infección por virus C.
-¿A qué creen que se debe esa mayor recurrencia del cáncer en pacientes con una historia anterior de carcinoma hepatocelular que han sido tratados con antivirales DDA?
-El mecanismo no es conocido. Podríamos especular en que, tras décadas en las que el hígado está en un estado inflamatorio, se produce una rápida eliminación del virus (y de la inflamación que lo acompaña) y ello podría alterar el “status” inmunológico del huésped.
-¿Cómo recomiendan actuar ante estos pacientes?
Tal como se expone en el artículo publicado en Journal of Hepatology , no podemos recomendar cómo actuar ante estos pacientes. Hasta que no existan más datos que confirmen (o no) los hallazgos del estudio, únicamente lo consideramos una nota de preocupación.
-The Lancet acaba de publicar una investigación que usted lidera sobre una nueva pauta terapéutica para el tratamiento de la hepatitis C en trasplantados hepáticos o pacientes con cirrosis avanzada…
La mayor contribución del estudio es la confirmación de que es posible eliminar la infección en pacientes con cirrosis descompensada (es decir, en estadio muy avanzado) con una eficacia y seguridad excelentes. Queda por investigar si la mejoría en la función hepática que se produce en hasta un 60% de pacientes continúa durante el seguimiento. Este último punto es muy relevante pero requiere de un seguimiento más largo de los pacientes.
-En relación a la hepatitis B, ¿en qué debe centrarse la investigación?
-La hepatitis B puede convertirse en una infección crónica. Aunque disponemos de fármacos eficaces para controlar la infección (los llamados NUC), estos son incapaces de erradicarla. En los últimos años se han producido avances notables en el conocimiento del ciclo vital del virus B, que han permitido desarrollar estrategias terapéuticas encaminadas a eliminar defintivamente la infección. Aunque todavía estamos en fases muy iniciales, existen ya datos sobre ARN de interferencia, inhibidores de la entrada del virus, inhibidores de la encapsidación viral e inmunomoduladores. Habrá que ver si estas estrategias dan los resultados esperados.
-¿Cuáles son las principales investigaciones que están desarrollando los grupos del CIBEREHD sobre hepatitis B?
-El CIBEREHD es muy activo en la investigación del virus de la hepatitis B. Además de estudios encaminados a conocer la prevalencia actual de la infección, existen proyectos destinados a mejorar las herramientas diagnósticas (y su aplicación para el seguimiento de pacientes), a disponer de sistemas in vitro más sólidos que los actuales, a conocer a fondo la evolución genética del virus en infecciones crónicas y a profundizar en aspectos concretos del ciclo vital del virus. Todos estos proyectos ayudarán sin duda a diseñar mejores tratamientos. Al final, nuestro objetivo como investigadores es que el conocimiento que generamos pueda aplicarse a mejorar la salud de los pacientes y que, por tanto, el dinero que se invierte en investigación repercuta positivamente en la sociedad.
